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La aplopejía Telemedicine:

Efectivamente, el proceso ha sido desarrollado mucho más lejos que describir en esos artículos. Por ejemplo, los estudios relacionados con el proyecto de Telemedic para cuidado de aplopejía de Integrative (TEMPiS) en Alemania demostraban la mortalidad de longterm casi idéntica y el resultado funcional después de que telemedically sirvió de guía a thrombolysis en 170 pacientes en hospitales de distrito comparado con 132 pacientes con thrombolysis intravenosos en 2 centros de aplopejía.3 en otro estudio relacionado con TEMPiS, los 4 1971 pacientes en hospitales soportados por telemedicine con la aplopejía recién establecida en los que salas estaban comparado con ésos correspondían a hospitales de control no tomando parte en la red. Significativamente fewer pacientes en hospitales de in-network tenían un resultado malo después de 3 mes. En un análisis de regresión de multivariate el trato de aplopejía especializado en hospitales de la red de telemedicine redujo la probabilidad de un resultado malo por separado (proporción de probabilidades0.62; intervalo de confianza 95 %,0.52-0.74; P - cOOOl). En 12 - y continuación de 30 meses, muerte y dependencia eran significativamente inferior en los hospitales de TEMPiS.5 durante el casi primeros 4 años del proyecto, más de 8000 pacientes fueron revisados vía teleconsultation, y para la mayoría vasta, el tratamiento podía ser continuado en los hospitales de distrito sin la transferencia de interhospital.6

Por lo tanto,, telemedicine se ha hecho una herramienta segura en el cuidado de aplopejía agudo, relacionado con el resultado mejorado. Está bien aceptado when usa en un enfoque de integrative del cuidado de aplopejía ordenado. Sin embargo, datos de eficacia sobre el uso de telemedicine en la dirección de aplopejía es necesitados de más redes, y el efecto independiente de teleconsultations sobre la inocuidad y el resultado debe ser demostrado para más que thrombolysis intravenosos. Pensamos que el uso de telemedicine debe aumentar, por ej. facilitar la inclusión de pacientes con las causas infrecuentes de la aplopejía en estudios controlados.

Bijan Vatankhah, MD

Rensburg de DIAKO,

Flensburg, Alemania

Heinrich J Audebert, MD

Centro para investigación de aplopejía

Charite - Universitätsmedizin Berlín

Benjamin Franklin del campus

Berlín, Alemania

1. Demaerschalk BM, Miley ML, Kieman T - E, et al; Starr Coinvestigators. Telemedicine de aplopejía. Procedimiento de Clin de Mayo. 2009; 84 (l): 53 -64.

2. Meschia JF. Cámara en el departamento de emergencia: la evolución de telemedicine de aplopejía [de redacción]. Procedimiento de Clin de Mayo. 2009; 84 (l): 3 -4.

3. S de Schwab, B de Vatankhah, C de Kukla, et al; grupo de TEMPiS. Resultado a largo plazo después de thrombolysis en el cuidado de aplopejía de telemedicai. Neurología. 2007;69(9): 898-903.

4. Audebert HJ, J de Schenkel, Heuschmann PU, U de Bogdahn, Haberl RL; Telemedic preliminar proyecto para Integrative Care Group de aplopejía. Los efectos de la puesta en práctica de una red de aplopejía de telemedicai: el Telemedic preliminar proyecto para cuidado de aplopejía de Integrative (TEMPiS) en Bavaria, Alemania. Neurol de lanceta. 2006;5(9):742-748.

5. Audebert HJ, (capseq), Tietz V, et al; comité de letra para el proyecto de Telemedicai para cuidado de aplopejía de Integrative (TEMPiS). Los efectos a largo plazo de la aplopejía especializada se preocupan con el soporte de telemedicine en hospitales de comunidad de parte del proyecto de Telemedicai para cuidado de aplopejía de Integrative (TEMPiS). Aplopejía. 2009;40(3):902-908. nov. de Epub 200820.

6. B de Vatankhah, J de Schenkel, A de Fürst, Haberl RL, Audebert HJ. Telemedically proveyó la pericia de aplopejía más allá de los horarios de trabajo normales: el proyecto de Telemedicai para el cuidado de aplopejía de Integrative. Cerebrovasc Dis. 2008;25(4):332-337. feb. de Epub 200827.

En respuesta: apreciamos el interés que Vatankhah y Audebert tienen en nuestro artículo reciente y editorial acompañando. Les agradecemos para proveer la información sobre sus publicaciones numerosas generadas del estudio de TEMPiS.1 la red de hospitales en Bavaria que hacen a TEMPiS ha demostrado que telemedicine puede ser una manera eficaz de entregar a domicilio en que la pericia de aplopejía a hospitales mate había carecido de la experiencia extensiva con la terapia de thrombolytic antes. Es verdadero que el estudio de TEMPiS nonrandomized y unblinded y abierto - intervención mostraba que el trato de aplopejía especializado en hospitales de la red de TEMPiS telemedicine redujo la probabilidad de un resultado malo por separado. Sin embargo, es digno de notar que los efectos seguros de estar en - hacen contactos si probablemente no sólo el resultado fuera de telemedicine. La intervención, y tìius la diferencia sistemática entre in-network y hospitales out- ofnetwork la puesta en práctica incluida de salas de golpe, equipos de golpe, la educación médica ininterrumpida para los personal de los hospitales de la red participando, la colaboración con neurólogos de golpe, y el soporte de telemedicai. Curiosamente, el rate en conjunto de teleconsultation entre los hospitales de in-network era solamente 36 %.

Para regiones geográficas grandes, telemedicine suministra un incentivo para la mejor organización y la normalización del cuidado para la aplopejía. Rates de contratación para los juicios de aplopejía agudos son influidos en por la estructura organizativa del equipo de investigación.2 ventajas de TEMPiS y redes de telestroke regionales de forma semejante estructuradas podían hacer la fase 3 juicios de aplopejía clínicos más costand tiempo - eficiente. Por ejemplo, hospitales de centro comprometidos en los juicios de aplopejía agudos podían usar telemedicine para someter a revisión a pacientes y obtener el consentimiento también cuando inscribirse, randomize, convidar, y profundizar ni siquiera pacientes en el control remoto hablaron hospitales.

Estamos de acuerdo en que paciente resultado de telemedicine de aplopejía a largo plazo y datos de seguridad, más allá de decisión tomar de thrombolysis, son necesitados de un número increased de redes internacionales. Las preguntas adicionales que requieren una respuesta son a saber: (1) ¿telemedicine de aplopejía es redituable? (2) ¿qué es la red de telemedicine de aplopejía más favorable que modelo: centro - y - radio o tercero consultan? (3) ¿los pacientes de aplopejía agudos tratados por telemedicine deben ser trasladados de un hospital de radio rural a un centro de aplopejía principal para obtener el beneficio a largo plazo? (4) ¿cómo pueden superar la concesión de licencia intraestatal e interestatal, y ni siquiera internacional, dar credenciales, los privilegios, el mercado, business, y las emisiones de seguro para casos de negligencia para un modality consultivo que no saben ningún límite geográficos los profesionales de telestroke mejores?3

La evaluación de telemedicine de golpe por Demaerschalk et al4 también highlight que, a pesar de que muchos centros internacionales están comprometidos en la práctica de telestroke y investigan, el campo todavía es medidas comines y normalizadas, y uniformemente aplicadas faltantes de la calidad de telestroke del cuidado y las pautas aceptables para la práctica de telestroke.

Visión general de Telehealth y su aplicación para la fisioterapia de Cardiopulmonary

Los avances en la tecnología de comunicación electrónica suministraron las oportunidades únicas para la previsión de servicios médicos underserved y desplazaron a pacientes geográficamente. Los profesionales de atención sanitaria usan voz y los sistemas de video de comunicarse con pacientes y colegas en a variety of lugares clínicos actualmente. Desafortunadamente, tales sistemas han limitado la presencia en ajustes de fisioterapia. A variety of factores, incluyendo la falta del conocimiento con dispositivos existentes y percibir que compra de sistema y operación cuestan, parecen estar limitando su uso. Incluso la terminología es confusa con tales términos como telehealth, telemedicine, y telerehabilitation a menudo usado indistintamente. El propósito de este papel es presentar una visión general de esta tecnología y proveer una perspectiva clínica respecto a el uso de telehealth en la práctica de fisioterapia de cardiopulmonary.

Palabras clave: la tecnología y la atención sanitaria, la fisioterapia

"El futuro tiene un hábito de repentinamente y dramáticamente se hacer el regalo."

Roger A Babson

Introducción

Sobre 10 de marzo de 1876, Alexander Graham Bel I convocó a su ayudante Thomas Watson usando un monitor de voz tosco. Hablar de otra habitación con las palabras, "Watson, venga aquí; lo quiero", la edad de teléfono era nacida.1 quizás hoy Bell mismo se maravillaría de la aprobación siguiente de su invención. De comercio a defensa nacional, el teléfono tiene un papel crítico en la comunicación mundial.

Profesionales de atención sanitaria se dieron cuenta del servicio público de este medio pronto con telemedicine surgir como una variante única para dirigir el cuidado paciente.2,3 creación de imágenes de Digital, fibra óptica, la realidad virtual, y las otras tecnologías permiten que a clinicians valore y trate a pacientes casi a cualquier lugar en el mundo entero ahora.4,5

Terminología

Es inevitable que la nueva tecnología trae una nueva terminología única con él(ella/eso); telemedicine no es excepción a esta observación. Hetherington6 define telemedicine como, "Una forma de la actividad clínica médica que depende para obtener el intercambio de información telecommunicated de la consulta la diagnosis médica, y el cuidado paciente." Grigsby y Saunders7 telemedicine de visualización como, "El uso de la información electrónica y tecnologías de comunicación de suministrar y soportar la atención sanitaria cuando la distancia separa a los participantes." Éstos como los que los mismos escritores, en un esfuerzo ampliar esta definición para incluir profesiones de salud aliadas, también perciben telemedicine, "Abarcando toda la atención sanitaria, la educación, la información, y los servicios administrativos que pueden ser transmitidos sobre las distancias por tecnologías de comunicación electrónica."7 confusión considerable aparece, sin embargo, cuando los conceptos similares son asociados con palabras diferentes: telemedicine versus telehealth. El problema fue exacerbado inicialmente cuando gran parte de la literatura de fisioterapia parecía mencionar el "Telehealth" de palabra de forma preferencial. Aunque los conceptos abarcados son similares, hay diferencias importantes (la tabla1). Therefore, en un esfuerzo de ofrecerse "...La aclaración entre los términos similares" y para presentar las pautas para el uso de telehealth, el (cuerpo) de directorios de APTA creó las definiciones de Telehealth y las pautas. Este documento proveyó la definición de operaciones de telehealth de la siguiente manera:

'Telehealth es el uso de las comunicaciones electrónicas suministrar y repartir un montón de servicios de información y atención sanitaria salud -related, incluyendo, pero no limitar a los fisioterapia -related información y servicios, sobre las distancias grandes y pequeñas. Telehealth abarca a variety of atención sanitaria y actividades de ascenso de salud, incluyendo, pero no limitar to, la educación, el consejo, recuerdos, intervenciones, y observación de las intervenciones." (G03 - 06-09-1 de cuerpo9)

Acompañar esta definición y documento de pautas era la declaración de puesto que trataba del uso apropiado de la tecnología de telehealth:

"Es el puesto de la Asociación de fisioterapia estadounidense que telehealth es un modelo apropiado de la entrega del servicio para la profesión de la fisioterapia when suministrar en una manera compatible con los puestos de la Asociación, los padrones, las pautas, las políticas, los procedimientos, los padrones de la práctica para la fisioterapia los principios éticos y los padrones, y el Cuide para la fisioterapeuta práctica. Telehealth puede ser use superar barreras del acceso para servicios causados por la distancia, la falta de disponibilidad de especialistas y / o subspecialists, y movilidad reducida. Telehealth ofrece el potencial de prolongar servicios de fisioterapia a, poblaciones underserveds, y desde un punto de vista cultural y lingüísticamente diversas lejanas, rurales." (P03 de cuerpo - 06-10 -20)

Esta 2006 declaración de puesto siguió a un versión más temprano creado en 2001 (cuerpo Pl 1 - 01-28 -71). Telehealth es ahora el período preferido para todas aplicaciones que involucra la entrega de la información salud -related y los servicios, incluyendo telerehabilitation (la tabla1).

Un adicional punto de aclaración es provechosa en este momento. Telehealth relacionado con la fisioterapia es visto por poco como solamente la teleconferencia o teleconsulting a menudo. En realidad, el concepto es mucho más grande que esto y abarca unas miríadas de adjuntos de telerehabilitation incluyendo instrumentos de observación digitales, paciente dispositivos de vigilancia, y aplicaciones de tiempo real.

El concepto de telemedicine fue presentado a estadounidenses en un abril 1924 asunto de noticias de radio.8 tener como protagonista era un dibujo de un médico que veía a su paciente on uno "Llamar por radio la pantalla." En 1951, la primera demostración de cruz - estado federal de telemedicine ocurrió en la Feria Mundial de Nueva York y 6 años después Albert Jutras inició teleradiology en Montreal, Canadá.8 esto fue seguido en 1959 por un Nebraska psiquiátrico programa de tele - educación y telepsychiatry del instituto ofrecido in conjunction with el University of Nebraska.8 por el(la/los/las) de el 1 960, la administración nacional aeronáutica y espacial (administración espacial norteamericana) estaba usando "Biotelemetry" para monitorear a astronautas. Biotelemetry fue definido por administración espacial norteamericana como, "Unos medios de transmitir los datos biomédicos o fisiológicos de una ubicación lejana para una ubicación que tenía la capacidad de traducir los datos y afectar decisión tomar."7 los datos de biotelemetric obtenidos incluían rate de corazón, la temperatura corporal, los electrocardiograma, oxígeno, y las concentraciones de dióxido de carbono.8 varios años después, investigadores consideraron las posibilidades de transmitir la información diagnóstica y clínica sobre una línea telefónica de análogo estándar. Los otros desarrollos de telemedicine de marca son presentados en la tabla2.

Voz transmitida y calidad de video son una función del ancho de banda de señal; el más grande el ancho de banda, el mejor la calidad de señal. El ancho de banda es definido como "La cantidad de la información que puede ser llevada sobre una línea de transmisión por segundo." Esto es más expresado como kilobits por segundo (kbps) o los megabits a menudo por segundo (Mbps). A la parte inferior "Servicio telefónico convencional" (el POTS) estar con líneas de satélite del espectro de transmisión de señal digitales tener la capacidad de señal más grande. Un resumen de anchos de banda por el modo de transmisión es proveído en la tabla3.

La infraestructura que soporta la transmisión de señal, específicamente la conexión de un sitio a otro, es llamada uno "Tocar la gaita." Los tubos incluyen cables, cables, fibras ópticas, y microondas. Como se dijo previamente, los anchos de banda llevados por estos tubos varían. El más grande el ancho de banda, el mejor la cantidad y la calidad de los datos transmitió más de un renglón por segundo. El más grande el ancho de banda, sin embargo, el más grande el coste de equipo en relación con la instalación, el mantenimiento, y el uso. Por lo tanto, el costo se asoció con transmisión utilización clínica extendida históricamente limitada de señal de buena calidad. Afortunadamente, el ancho de banda se está poniendo less suntuoso y con esto viene renovar el interés en servicios de telemedicine.

Uso de TELEHEALTH en investigación de fisioterapia

El número de estudios divulgados propio de lo telehealth y fisioterapia está rápidamente en crecimiento. En línea directa PubMed busca combinando con la "Fisioterapia" con los términos "Telehealth" de búsqueda, "Telemedicine", y "Telerehabilitation" produjo 6, 63, y 18 citas respectivamente. Solamente 5 citas fueron find usar los términos de búsqueda "La terapia ocupacional" y "Telehealth." Sin embargo, estos resultados no representan el trabajo informado sobre ya que algunos estudios residen en revistas profesionales no poner en una lista por Medicus de índice completamente o incluyen telecomunicaciones que aplicaciones no considerado dentro de los descriptors usaron de arriba. Algunos ejemplos son find en investigación publicada por Clark y Scheideman - Miller, 9 Dawson, 10 Marsh, 11 Miller, 12 Sekerak, 13 Shaw, 1416 y Walsh.17

Aunque el alcance de este papel no permite la elaboración del trabajo all divulgado, algunos estudios de telehealth creativos son highlight. En investigación dirigida por Holden, Dyar, y Dayan - Cimadoro18 en Northeastern University, un sistema de telerehabilitation de (VE) ambiente basado en prácticamente fue use promocionar movilidad de extremidad superior en 11 pacientes luego de la aplopejía. El dispositivo de VE permitió que un terapeuta implementara las sesiones de ejercicio remotamente mientras pacientes se quedaron en casa. Los resultados estaban apoyando 30 sesiones de trato de VE de onehour sobre la base de las mejoras en followeding de función. Además, la mayoría de las mejoras persistieron bien después de que servicios de fisioterapia fueron interrumpidos.

Iwatsuki, et al19 video - anotar a 2 pacientes durante el rendimiento de movimientos de extremidad de clase alta y baja varios. Estas imágenes fueron transmitidas entonces/luego vía la Internet a un sistema de análisis de movimiento 3 - dimensional hospital basado en. Fisioterapeutas en el hospital estudiaron las ideas posteriormente y proveyeron la consulta respecto a un plan de fisioterapia del cuidado. Los escritores llegaron a la conclusión de que tal tecnología era eficaz y podía ser use almacenar los datos de video para la destitución y el análisis más tarde.

Investigadores en el Países Bajos valoraron un sistema de comunicación de voz - video de interinstitutional en una configuración de fisioterapia pedriática.20 descubrieron que la señal de análogo de ancho de banda baja usada en estas instituciones suministró la calidad de idea mala para los propósitos de teleconsultation. Aunque esta dificultad técnica impidió la aprobación total del sistema, investigadores llegaron a la conclusión de que la comunicación entre miembros de equipo médicos in abordar postural complicado y los trastornos de movimiento parecía ser prometedor para tanta remisión paciente como las intervenciones de fisioterapia.

Cada uno de estos tres estudios es interesante de la perspectiva de la solicitud variada. Efectivamente, el potencial de la tecnología de telehealth aparece ilimitado para los terapeutas.

Uso de TELEHEALTH en poblaciones de CARDIOPULMONARY

La mayor parte de investigación publicada propia de telerehabilitation de lo cardiopulmonary es encontrada en la literatura de fisiología de ejercicio. En 1998, Shaw, Sparks, y Jennings, 21 presentaron una evaluación exhaustiva de investigación publicada sobre el tema. De los casi 40 trabajos citados, la mayoría involucró a pacientes que hicieron ejercicio en casa con la observación proveída por profesionales de la medicina en una instalación distante. Desafortunadamente el uso ancho de lo que los escritores acuñaron "La observación de ejercicio de transtelephonic" (TEM) terminó con la definición de la rehabilitación cardíaca de Medicare como ser un servicio "Hospital basado en". El acceso inmediato para tanto un médico como equipo de resucitación se puso obligatorio.22 notwithstanding este turno de los eventos, TEM era found ser tan eficaz como los programas de rehabilitación de cardiopulmonary hospital basados en en comparación con la mejora de capacidad funcional y el acatamiento de programa. Más lejos, a pesar de la inclusión de participantes con las condiciones cardíacas de alto riesgo en 2 estudios, 23,24 no arrestos circulatorios fueron documentados en más de 30,000 sesiones de TEM.

Estudios recientes que involucran a pacientes con la enfermedad de cardiopulmonary han abandonado el ejercicio en gran parte y han se concentrado en otras aplicaciones de telehealth. Dos trabajos son representativos con respecto a esto. Wakefield, al25 de et valoró la eficacia de tanto el teléfono como videophone para mejorar los resultados de pacientes con las exacerbaciones agudas de la insuficiencia cardíaca. Llegaron a la conclusión de que enfermera de rutina telefónica y observación de video de los síntomas retrasaron el tiempo a la readmisión comparado con pacientes que recibían el cuidado de continuación acostumbrado. En un estudio similar de pacientes con la insuficiencia cardíaca crónica, Balk et al26 usó un sistema de video hospital basado en de educar a pacientes en sus casas. Aunque ninguna diferencia importante fue encontradas entre el tratamiento y la calidad de vida de grupo de control e resultados de comportamiento de identidad - cuidado, una mejora importante en conocimientos de insuficiencia de corazón fue vista en el grupo de telehealth.

Solamente un estudio de telerehabilitation divulgado en relación con la enfermedad pulmonar fue encontrado. Éste era un estudio de casos de un estudiante universitario con dysplasia de bronchopulmonary (BPD).27 investigadores describieron el uso de la tecnología de telerehabilitation de monitorear al paciente durante las sesiones de terapia de ejercicio. Los datos de oximetry y electrocardiographic de impulso de tiempo real fueron obtenidos mientras el paciente hizo ejercicio sobre una cinta rodante motor -driven ubicada en un sitio externo. Mientras ningunas diferencias hacia dentro pre - versus pruebas de función de postpulmonary fueron encontradas, la mejora en la capacidad aeróbica funcional fue observada. Los escritores llegaron a la conclusión de que pacientes adultos con BPD podían ser monitoreados sin peligro vía equipo de telerehabilitation.

Comunicación rápida y reunión en el hospital de soporte de combate:

Hospitales de soporte de combate (CSH) proveen el III soporte de servicio médico horizontal a fuerza de los EE.UU. y coalición comprometida en las operaciones de espectro completas en la guerra mundial sobre el terror. La disponibilidad de posesiones médicas, el mejor entrenamiento de personal médicos y el uso increased de equipo protector personal han resultado en una rate de superviviencia de baja más alto comparado con los conflictos previos. Estas bajas tienen un riesgo alto de contraer las infecciones de herida serias y la sepsis, a menudo con multidrug organismos inmunes (1). Teniendo en cuenta estos factores, la necesidad para microbiólogos fríos muy entrenados en el teatro de las operaciones nunca ha sido más grande. Desde el principio del conflicto los microbiólogos desplegados han aprovechado la tecnología disponible de comunicarse y consultar con colegas en el teatro, en centros de salud del Ejército muy importantes (MEDCENs), o en otro lugar en el departamento de Medical del Ejército. La disponibilidad de la tecnología digital, el acceso para la Internet, y el software de instant messaging ha acelerado la habilidad de dirigir tele - microbiología no posible durante los conflictos anteriores. El uso de estas herramientas ha resultado en lo que podría ser llamado una laboratorio de microbiología "Virtual" con holgura, compuesto expertos accesibles mundialmente de microbiología del Ejército prácticamente 24/7 mundialmente.

Use que TELE - microbiología soporte el cuidado paciente

Tele - microbiología es una extensión de telemedicine, que es definido como el uso de las comunicaciones electrónicas para cambiar la información médica entre sitios distantes para el propósito de mejorar el cuidado paciente completamente consultivo, diagnóstico o los servicios de trato (2). Telemedicine ha prolongado el alcance de la atención sanitaria de calidad a ubicaciones distantes y a menudo lejanas; de pueblos árticos a comunidades rurales. Suministra a estos pacientes con el acceso para especialidad servicios médica normalmente disponible en núcleos poblados más grandes, reduce la época y el coste del transporte paciente, y abre las nuevas oportunidades de educación continua para proveedores. La mayoría de las aplicaciones de telemedicine caen dentro de dos categorías: la obtención de imágenes tienda - y - delantero, y la tecnología de tiempo real. Las aplicaciones memoria - y - delantero son use capturar, almacenar, y transferir imágenes digitales, archivos de video / audio, y registros pacientees de una ubicación a otro. Los especialistas médicos examinan los medios de comunicación transmitidos y devuelven su evaluación. Las aplicaciones de tiempo real aprovechan tecnología de comunicación síncrona (i.e. la videoconferencia) de admitir la consulta "Frente a frente". Muchas especialidad de telemedicine, incluyendo tele - microbiología, usan ambos tipos de aplicación para consultar con especialistas fuera de la área local.

Telemedicine en el cuidado pedriático rural: los fundamentos

Telemedicine es definido como el intercambio de la información médica de un sitio a otro vía las comunicaciones electrónicas de mejorar el estado de salud de pacientes. Hay dos tipos generales de telemedicine. "Telemedicine vivo" (por lo demás conocido como "Telemedicine síncrono") involucrar dos unidades de videoconferencia (uno en cada sitio) y un poco de conexión de telecomunicaciones entre las unidades capaces de transmitir el video simultáneo y de sonido. "Memoria y delantero" telemedicine (por lo demás conocido como telemedicine "Asíncrono") involucra la transferencia electrónica de imágenes y/o video para la evaluación médica e interpretación en some más tarde medir la duración. El term "Telehealth" es use abarcar una definición más ancha de la atención sanitaria remota que no involucra servicios clínicos siempre, como proveedor lejano y educación paciente y la compartición de información de salud regional.

El uso de telemedicine ha estado incrementando la calidad de equipo y telecomunicaciones la accesibilidad financiera increased de equipo y las telecomunicaciones, de manera exponencial en los últimos años para a variety of razones incluyendo la videoconferencia mejorada e incrementado la paciente y proveedor comodidad con equipo electrónico y videoconferencia. , debido a el reconocimiento increased de la eficacia de telemedicine, particularmente en relación con abordar barreras de acceso para aquellos vivir en comunidades lejanas y/o underserveds, ha sido inversiones increased hechas por gobiernos (federal, público, y local) tanto como los sistemas de salud y las compañías aseguradoras allí más lejos.

Es común que niños que viven en comunidades rurales, underserveds han limitado acceso para especialistas y otro cuidado regionalized comparado con niños que viven en comunidades suburbanas y urbanas.1,2 por consiguiente, telemedicine en pediatría es use en muchos ajustes aumentar o acelerar servicios de atención sanitaria. Más típicamente, telemedicine es acostumbrado a la paciente externo entrega de servicios de subspecialty a niños en comunidades rurales y se concentra en niños a menudo con las necesidades de atención sanitaria especiales.Las 3-7 paciente externo especialidad del «Common» incluyen la salud psiquiátrica y conductual, endocrinology, y dermatology. Específico de pediatría, telemedicine también está estando use diagnose y interpretar echocardiography.8-12

Porque las disparidades especialistas podrían resultar en las demora a cargo de las autoridades locales, particularmente entre niños que están extremadamente enfermo y lastimado, 13,14 el uso del cuidado en el acceso para el cuidado de emergencia y crítico crítico y la reunión de telemedicine de emergencia en departamentos de units15 - 17 y emergencia de unidad de cuidados intensivos está aumentando.18-20 algunas evaluaciones de la eficacia de tal consultations14, 17 que - 23 tiene resultaron en la expansión de estos servicios de telemedicine de emergencia donde especialistas pedriáticos no están por lo demás disponibles.

Telemedicina en poblaciones ruralesde Venezuela.Una iniciativa privada

Objetivos de la empresa

Objetivo general

Contribuir a la mejora del sistema deasistencia sanitaria en las zonas másremotas y desasistidas del país, a travésdel mejoramiento de las condicionesde trabajo del personal rural de saludy colocar al alcance de estos losmejores centros de atención médica,así como fortalecer las capacidades localespara el control de enfermedadesen áreas con población indígena, basadoen un enfoque de salud pública adecuadoa las condiciones de las comunidadesy a su realidad eco-epidemiológica.

Objetivos específicos

• Colocar los centros de atención médicaespecializada al alcance de losmédicos rurales, bajo la modalidadde consultas remotas o de segundaopinión médica.

• Proporcionar atención médico-sanitaria,con especial énfasis en la educacióny orientación preventiva, quencentive en las comunidades comportamientosindividuales

Quiénes son los beneficiarios

La población mayoritariamente indígenade diferentes etnias ubicada en elterritorio nacional, conformada por comunidadescon menos de 3.000 habitantesy pequeños caseríos con más omenos de 10 a 50 familias.

Las poblaciones atendidas, a excepciónde las ubicadas en la región de Maniapure,no cuentan con vías de comunicaciónde ningún tipo y en la mayoría delos casos, el acceso a estas solo serealiza por vía aérea o navegando encanoas o pequeñas embarcaciones através de los ríos que surcan la región.

Uso de las aplicaciones TIC’s

El software de telemedicina, pieza clavepara las consultas a distancia, esuna aplicación tipo Web diseñada por

médicos y desarrollada por especialistasen informática bajo una plataformatotalmente abierta, usando erramientascomo PHP y PostgreSQL. Su esquemade funcionamiento está basado enprotocolos médicos, donde cada protocolosta asociado a una patología específica.Entre los protocolos disponiblestenemos: medicina interna, cardiología,dermatología, bioanálisis,odontología y pediatría. Con estos cubrimoslos casos más frecuentes de enfermedadesen las zonas rurales y distantes.Cuenta además con referencia acentros de investigación, lo cual le permiteal médico rural el acceso a basesde datos y publicaciones especializadas

Asentando los pilares de la e-Salud: telemedicina asíncrona basada en DACS o Store-and-

Introducción

Intentar afectar el estado de saludde una persona ausente es un hechoculturalmente arraigado al hombredesde sus orígenes. Aún hoy podemosobservar vestigios de prácticasprimitivas como las asociadas al vudú,ras las que subyace la convicción depoder provocar una enfermedad enuna persona ausente,gracias a la intervenciónmediadora de la deidad deturno. Si bien, en tales casos, la “tecnología”elegida era de carácter metafísico,pronto sería asumida la posibilidadde recurrir a herramientas decomunicación algo más mundanas.

Éste sería el caso de la consulta telefónicarealizada a un servicio de toxicologíasobre las medidas urgentes aadoptar tras un accidente de envenenamiento.En definitiva, el conocimientoausente es buscado por cualquiermedio,allá donde se encuentre,siempre que el desplazamiento delenfermo o del “sabio” sean inviables.

Hoy día, el hombre sigue buscandola forma de aplicar cualquier tecnologíadisponible en el intento de compensarla constante asimetría entreconocimiento y necesidad.Las TIC noson una excepción.

AntecedentesYa en 1924 la portada de la revistaRadio News, aventuraba un posible“doctor por radio” (que incluyerala visualización bidireccional) (fig. 1).

Desde entonces todo el mundo parecebuscar este modelo de telepresenciamédica como la gran panacea alcanzar.Sin embargo,para disponerdel conocimiento distante no siemprees necesario ver la cara al interlocutorni la existencia de sincronía forward 2.0

La contribución de la telemedicina a la equidad en la calidad y atención de los servicios del sector salud en Costa Rica

El sector salud de Costa Rica, país que presenta significativos avances en el plano social y de los recursos ambientales pues goza de un 6%, de toda la biodiversidad del planeta, a pesar de tener tan solo 51,000 Km. cuadrados de superficie, realizó esfuerzos importantes en favor de la equidad y la calidad en la atención a los servicios.

Muchos factores incidieron en lograr que el proyecto de telemedicina alcanzara cobertura nacional, entre ellos se implementarse en un país que presenta uno de los mejores índices de crecimiento de América Latina, que fortalecen el desarrollo de proyectos en el área social. Según el Indice de desarrollo humano del PNUD, Costa Rica ocupa el segundo lugar en América Latina después de Chile. (Posición 28 entre 174 países). En este sentido la prioridad más alta la tienen los proyectos de educación y salud, con programas que procuran concertación y apoyo comunitario. Pero, la evolución tecnológica, el desarrollo industrial y social, así como otros factores ligados al desarrollo produjeron cambios ambientales, económicos y migratorios, que afectaron también la salud pública, por lo que desde los años noventa está en desarrollo el proceso de Reforma del Estado, entre los cuales está la reforma del sector salud.

La CCSS tiene la responsabilidad mayor en este proceso de universalización del acceso a los servicios de salud, y el Ministerio tiene una responsabilidad de vigilar que esas actividades se den a la población en términos de calidad, oportunidad, equidad y universalidad. Este proceso de transformación es un reto para las instituciones y requiere de concertación, trabajo en equipo, y mucha capacitación.

Una de las transformaciones más importantes la constituye el proyecto de Telemedicina, nuevo sistema de teleinformática que permite el diagnóstico a distancia; que permiten el paciente deje de ser un sujeto pasivo, pues establece relaciones entre los pacientes, el sistema sanitario y los profesionales y organizaciones entre si. Esta capacidad de interacción de la telemedicina ha modificado en Costa Rica los factores de distancia y simultaneidad en forma cualitativa y cuantitativamente con respecto a la seguridad en la transmisión de la información.

Aquí el Ministerio de Salud ha tenido una participación importante. Cada hospital cuenta con un equipo de Telemedicina con monitores de alta resolución, cámara de vídeo, estetoscopio, micrófono y una cámara de dermatología para estudiar los tejidos; todos adaptados a procesadores de alta velocidad, conectados en red.

Para aprovechar las potencialidades de la telemedicina se han adoptado varios componentes claves para el éxito de este proyecto:

• 
  

  La interconsulta con especialistas, ya sea en línea o con la metodología de "store and forwarding", lo que significa que el médico prepara expedientes clínicos "electrónicamente" y los envía al especialista en "paquetes", poder escuchar los latidos del corazón, electrocardiogramas, ruidos cardiacos, pulmonares o abdominales y favorecer la interconsulta profesional, es decir especialistas en centros hospitalarios distintos compartiendo conocimientos e información para la atención de un paciente que ninguno de los dos conoce.

• 
  

  La videoconferencia: La que permite enlazar un grupo de sitios entre sí para recibir capacitación para discutir sobre un tema o bien para favorecer el intercambio científico en el ámbito nacional o internacional.

• 
  

  Atención de pacientes en servicios de urgencias. Con lo que se pretende no sólo disminuir la cantidad de traslados al área metropolitana, sino también los que fuese necesario realizar hacerlos en las mejores condiciones.

• 
  

  Capacitación interactiva. Desde las salas de urgencias, los quirófanos, los consultorios médicos, las salas de radiología, etc. y tanto desde cualquier Hospital Nacional como Internacional.

• 
  

  Seguimiento médico, quirúrgico y chequeo de medicamentos. Para favorecer el contacto con centros especializados en el extranjero, con quien ya se han suscrito convenios de cooperación.

• 
  

  Acceso a la red mundial Internet. La cual será factible realizar ya que a través de la misma red será posible hacer viajar los protocolos de la Internet.

• 
  

  La notificación urgente al Ministerio de Salud de los casos urgentes de notificación obligatorias, como cólera, sarampión y otras de importancia epidemiológica que requieren de control estricto.

Se tiene previsto también con la participación de la NASA y gracias a la ayuda del astronauta de origen costarricense, Dr. Franklin Chang Díaz, la puesta en operación de unidades portátiles de Telemedicina, para los niveles inferiores de la red de servicios, similares a los utilizados en los transbordadores espaciales.

Todos los logros en este campo están dando como resultado la consolidación de un sistema de salud de Costa Rica, que se puede considerar que esta dentro de los mejores del mundo, y que gracias a estos avances tecnológicos acortará distancias y democratizará aun más el inalienable derecho a la salud.

El sistema de Telemedicina utiliza la Red de Servicios Integrales (RSDI) del Instituto Costarricense de Electricidad (ICE), y viene a llenar una cantidad de vacíos que en pasado tuvieron que resolverse con un alto costo económico y social, y que la tecnología ahora puede ayudar a resolver a un costo razonable. Esta tecnología está disponible en un 100% de los sitios, con capacidad de conectarse simultáneamente entre sí, o bien con Hospitales extranjeros.

El proyecto ya está en marcha en los 29 hospitales del país y consta de 4 etapas. La primera etapa arrancó en 1997 y ya en el mes de Enero de 1998 se instalaron los primeros 12 equipos de Telemedicina. Se instaló una segunda etapa en marzo 98, y se llegó a un total de 20 sitios en mayo 98. En diciembre de 1998, todos los hospitales del país ya contaban con un equipo de esta índole. De esta forma, Costa Rica y México pasan a ser los únicos países latinoamericanos que cuentan con esta tecnología, colocadas en los servicios de urgencias y en los auditorios, para que puedan cumplir con los objetivos de videoconferencia y telemedicina simultáneamente. La telemedicina no pretende industrializar el trabajo profesional, sino disminuir los costos de la falta de calidad, mediante la distribución y utilización de los recursos de una manera eficaz, eficiente y equitativa, que permitieron a Costa Rica colocarse a la vanguardia en este tipo de desarrollo, ya que viene a ser el primer país en el mundo, con un Plan de telemedicina de cobertura Nacional, en beneficio de la calidad de atención a los usuarios.

¿Quién es el responsable de la calidad en el proceso de atención a la salud? ¿Pueden los sistemas telemáticos de información coadyuvar en este sentido? Existen múltiples posibilidades y modalidades dependiendo sobretodo de como esté organizado el sistema de salud, pero es indiscutible que la salud es un derecho humano y como tal, existe una clara responsabilidad del estado, por eso en Costa Rica se impulsó este proyecto.

La difusión de la telemedicina como tecnología en desarrollo está siguiendo lo que se ha convertido en un patrón típico, alcanzando primero a los centros urbanos y expandiéndose luego al ámbito rural, como ocurrió con la radio hace medio siglo, lo que representa una alternativa a los desplazamientos de pacientes o profesionales, lo que permite delimitar y evaluar los costos y ahorros en términos económicos, pero para lo que es necesario que la información esté organizada de manera accesible y que sea fácil de seleccionar.

Esta revolución de la información es fundamental para garantizar el derecho a la salud, aparte de otros tres elementos muy necesarios: una fuerte regulación, contratos o convenios de prestación de servicios muy claros y sistemas de mejoramiento de la calidad en todos los establecimientos en los que se lleva a cabo el proceso de atención a la salud. Por supuesto, lo anterior lleva implícito un estricto monitoreo en los tres niveles mencionados.

Obviamente la calidad en salud no puede tratarse aplicando los mismos principios que en el modelo industrial. Pero ¿qué podemos aprender? Debemos aprender que no se trata de una industrialización del trabajo profesional, sino la profesionalización de la atención a la salud, indispensable conocer más al usuario, individual y colectivamente de manera que se brinde un servicio que responda a las necesidades de la población; se debe prestar más atención a la continuidad y coordinación (cadena de proveedores-clientes) y a brindar responsabilidades y oportunidades similares a todos los profesionales y funcionarios que participan en el proceso de atención a la salud, pues la atención en salud es multidisciplinaria, por lo que la calidad también debiera verse desde esta perspectiva.

Otro aspecto es que se debe incorporar el concepto de organizaciones menos jerárquicas, con menos estructuras verticales, con una estrecha relación entre los que producen, los que dirigen y los que reciben el servicio. En Costa Rica con ayuda de las instituciones rectoras en salud se prepara a profesionales por medio de un sistema de menor costo utilizando la telemedicina.

Con esta tecnología en marcha, los hospitales periféricos y regionales consultarán, según una agenda preestablecida, con otros médicos especialistas que se encuentran en los centros capitalinos.

La problemática de los servicios de medicina especializada y la escasez de especialistas en las zonas alejadas dan pie a este proyecto que enlaza electrónicamente 29 hospitales del Seguro Social, así como a las Oficinas Centrales de la CCSS, al Centro Sectorial de Capacitación en Salud (CENDEISS), y al Ministerio de Salud. Y, por último, nunca debe perderse de vista que el principal beneficiario de los sistemas y servicios de salud es la población, y que ésta, individualmente o de manera organizada, debe ejercer un rol activo en el monitoreo y la vigilancia de la calidad del proceso de atención a la salud, interesándose por estos sistemas de telecomunicación, información disponible para cualquier cuidadano costarricense. Los proyectos tecnológicos con que cuenta Costa Rica le permiten ocupar una posición privilegiada en el área de salud y comunicación. Tiene ante sí el compromiso de seguir en la búsqueda y apoyo de nuevas opciones en el área de la informática en salud, que redundarán en opciones universales para su población y las de otros países que pudieran beneficiarse de estos logros para no descansar en la búsqueda de otras alternativas tecnológicas al servicio del derecho sagrado de la salud.

Teleoftalmología. Un arma eficaz

INTRODUCCIÓN

En un trabajo del Prof. Gómez-Ulla y colaboradores (1) se hace referencia al informe emitido por el grupo consultivo de la OMS en Ginebra de Diciembre de 1997, señalando que la Telemedicina es el suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a tecnología de la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, así como para la formación permanente de los profesionales de atención a la salud y actividades de investigación y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven.

En el 2001, el SCS desarrolló un proyecto piloto de historia clínica electrónica integrada en el área de salud de La Palma (proyecto DRAGO) (2). Posteriormente este esfuerzo se fue extendiendo al resto de Canarias. La existencia de esta historia informatizada, única por paciente en toda la comunidad posibilita la transferencia de información entre los distintos profesionales que intervienen en ella facilita la interrelación entre la red de Atención Primaria, la de Atención Especializada y la Hospitalaria (2).

El concepto de Telemedicina, referido a temas oftalmológicos es lo que entendemos como Tele-oftalmología, que permite extender la atención ocular a muchos pacientes que previamente carecían de ella. Esto permite hacer una medicina preventiva y posibilita la creación de un archivo de imágenes de patologías oculares, que además de servir de indicador real de la situación diabética, nos orienta en la prevalencia de otras patologías oculares asociadas. Estos datos facilitan nuevas opciones como son investigaciones ulteriores, la realización de debates clínicos, la publicación digital, así como la participación en seminarios a distancia. Por último, promueve un trabajo cooperativo en sistema en red.

En los últimos 30 años se ha constatado la gravedad y complejidad del problema diabético La diabetes, cada día incrementa su prevalencia, pasando en pocos años de niveles del 4% al 7% de la población (3). Si nos referimos a mayores de 20 años, la prevalencia diabética estimada en España se sitúa entorno al 9,5% y en mayores de 50 años, al 19%. En Canarias, la prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) (cifra de glucemia >126 mg/dl) se sitúa entorno al 8,7% en la población de 18-75 años. Para justificar dicho incremento se han invocados factores genéticos, cambios ambientales, alimentarios o de estilo de vida, enfermedades asociadas, etc.

Años atrás, las formas proliferantes eran las principales causas de déficit visual. Actualmente, la retinopatía diabética proliferante se ha reducido gracias a un mejor control metabólico, y a una panfotocoagulación preventiva (4-6). Persiste un núcleo duro de formas proliferantes que se corresponden con pacientes diabéticos tipo 2 de larga evolución con mal control endocrinológico, con enfermedades asociadas o diabéticos tipo 1 mal controlados. Si analizamos los diabéticos con déficit visuales muy severos (contar dedos o amaurosis) estos presentan a su vez hemovítreos de repetición, rubeosis iridianas o glaucomas neovasculares lo que determina situaciones terminales de globo ocular doloroso o panoftalmías 2.ª a queratopatías que conducen a la pérdida anatómica del globo ocular.

Los pacientes de evolución más favorable, se corresponden con diabéticos tipo 1 y 2, bien controlados o con tiempos de evolución cortos. En estos casos, nos enfrentamos con retinopatías no proliferantes de diferentes grados, que se pueden acompañar de afectación macular, lo que determina importantes descensos visuales que podríamos situar entre 0,80 y 0,05. Los pacientes afectos de maculopatía diabética, con presencia de edema macular clínicamente significativo (EMCS), constituyen el principal reto oftálmico para los retinólogos actuales.

Es por ello por lo que el despistaje y posterior tratamiento en los momentos idóneos resulta crucial en la consecución del mantenimiento de una visión útil. Esta opinión viene refrendada por múltiples estudios que han demostrado que se puede disminuir la ceguera legal (visiones inferiores a 0,10) de manera rotunda

MATERIAL Y MÉTODO

RETISALUD: Proyecto de Detección y Seguimiento de la Retinopatía Diabética

En el protocolo de actuación, las imágenes obtenidas son valoradas por los médicos generalistas. Las dudosas o patológicas, son remitidas para valoración por los retinólogos de los servicios hospitalarios. Aquellos con patología son incluidos como pacientes de la Secciones de Retina y tratados según sus protocolos. Aquellos pacientes donde no se pueden obtener imágenes, son remitidos a los Centros de Atención Especializada (CAE). (fig. 1).

Fig. 1.

Para ello se han ubicado retinógrafos en las áreas piloto, se han asignado y formados diplomados en enfermería para adquirir las imágenes, se han formado también a los médicos generalistas para que las valoren y retinólogos que confirmen y cataloguen los casos patológicos. La red utilizada por el SCS es su intranet protegida y a ella tienen acceso sólo el personal debidamente autorizado. Se han establecido restricciones estrictas para el uso de la información, procurándose que cada uno de los profesionales solo pueda acceder a los datos específicos de su área de trabajo (fig. 2).

Fig. 2.

Para que la imagen obtenida pueda ser valorada por el médico de atención primaria, éste tiene que haber realizado y superado un período de aprendizaje en la detección de retinopatía. No se trata de que sea un experto en oftalmología, se pretende que diferencie lo normal, de lo patológico. Para ello, se les impartió una clase de 3 horas de formación funduscópica. Posteriormente, y a través de Internet se le pasaron 200 retinografías en grupos de 10 imágenes. Ellos, las clasificaron en normales o patológicas. Sus respuestas fueron evaluadas por los retinólogos hospitalarios. Después, se impartió una nueva clase de unas tres horas, en las cuales se analizaban sus respuestas, aclarándose el porque de sus errores o aciertos.

Las imágenes que más indujeron a error fueron las diferencias funduscópicas según la edad, y mas concretamente los reflejos de la limitante interna en los pacientes jóvenes, la presencia de drusas y cambios epiteliales y su diferenciación con los exudados duros o algodonosos, así como las alteraciones en la morfología papilar.

En relación con el médico de atención primaria, además de permitirles el diagnóstico de la retinopatía, la Teleoftalmología les sensibiliza de la importancia del buen control metabólico en la evolución de ésta y le permite una manera fácil de obtener una información funduscópica anual. Con respecto a los retinólogos, les sitúa en una realidad más exacta, no tan sesgada como la generada por la atención de los peores cuadros diabéticos. En consecuencia, la Teleoftalmología, convierte al paciente, al médico de familia y al oftalmólogo en verdaderos autores de una evolución, que se pretende sea la más favorable posible.

Los datos del paciente obtenidos por atención primaria son: afiliación, historial medico, retinografía, clasificación de la imagen, y cita previa si procede. Estos elementos quedan reflejados en la pantalla como datos clínicos, valoración, informe, resumen de historia, datos administrativos e histórico.

Cuando el médico de atención primaria considera que el fondo ocular no es estrictamente normal, las imágenes son remitidas para su valoración a los centros de referencia, en este caso al Hospital Universitario de Canarias. Al recibir la imagen, ésta se acompaña de varios tipos de información agrupadas en varias ventanas de entre las que destacamos, además de las imágenes funduscópicas y la valoración del médico de familia, las observaciones del técnico y los datos clínicos del paciente (fig 3). Una vez valoradas estas imágenes por el retinólogo, se seleccionan como normales o patológicas según la clasificación de la retinopatía diabética. En el caso de ser un fondo normal o con RDNP leve, se cita para una nueva retinopatía al año. Si se detecta un RDNP moderada o con presencia de edema macular, se cita en 6 meses. Si se detectan patologías más severas, se citan para control o tratamiento en nuestra Sección de Retina. Además se señala la presencia o no de edema macular, junto a un apartado de observaciones donde se puede hacer referencia a otras patologías observadas distintas a las diabéticas.

Fig. 3.

RESULTADOS

La población de los tres centros pilotos del área norte de la isla de Tenerife, se corresponden con las zonas de Icod de los Vinos, Los Realejos y Tacoronte. Esta constituye un total de 93.201 habitantes, correspondiendo 30.272 a Icod de los Vinos, 33.875 a Los Realejos y 29.054 a Tacoronte (tabla I).

Los médicos de familia, incluidos en este proyecto fueron 45, correspondiendo 16 a Icod de los Vinos, 17 a los Realejos y 12 a Tacoronte.

Hasta la actualidad el número de pacientes revisados asciende a 1521. Han sido remitidos para valoración oftalmológica 377 (24,79%). De esos 377, se confirmo patología en 88 pacientes (23,4%). 291 fueron remitidos como fondos dudosos, confirmándose patología en 69 (23,71%). 86 pacientes fueron remitidos con el diagnostico de una retinopatía, confirmándose en 19 (22,09%). Por último, de los 1521 diabéticos revisados, sólo 88 (5%) tenían patología que justificara control activo por parte del oftalmólogo. Como principal consecuencia de estos datos, es que 1433 diabéticos con retinografías dentro de la normalidad no precisaron acudir al oftalmólogo de zona. A su vez, estas retinografías y las posteriores que se realizarán cada año, permitirán valorar con datos objetivos su evolución en el tiempo.

CONCLUSIONES

Tras la puesta en marcha de RETISALUD, programa de tele-oftalmología para la detección de la retinopatía diabética, se constata su eficacia clínica.

Este programa presenta dos novedades sobre los precedentes: la implicación del médico de atención primaria y la incorporación automática del paciente patológico al centro hospitalario que la diagnostica.

RETISALUD permite almacenar una ingente cantidad de imágenes, e información que nos acerca a la realidad diabética canaria.

Dada la eficacia, y la relativa facilidad de la Retinografía no midriática esta podrá en un futuro extenderse a otras patologías con alta prevalencia como es la DMAE. Al mismo tiempo, el oftalmólogo de zona debería poder acceder a esta herramienta diagnóstica lo que disminuirá los pacientes que deben ser remitidos a los hospitales de III nivel.

Por último, este programa evidencia que otras técnicas como la campimetría, tomografía óptica de coherencia, etc podrían estar en un futuro incorporadas a la red de Teleoftalmología,

Telesanidad: Telemedicina y nuevas tendencias de Teleasistencia

Gracias a la Telesanidad, seespera una mejora significativaen las prestacionesdel sistema de Salud en los próximosaños, que supondrá un mejoruso de los recursos, el incrementode la calidad del servicio prestado,así como un paso en direcciónhacia la universalidad y la equidaden el acceso al mismo.

Las aportaciones de los diferentesautores sobre el tema que nosocupa coinciden en considerar a

la Telesanidad como la soluciónfutura para el tratamiento médicode una población con una esperanzade vida en ascenso. Permitiráofrecer a los pacientes más prestacionesa menor coste, proporcionándolesademás, una mejor calidadde vida. La aplicación de lastecnologías de comunicacióninalámbricas adecuadas a los diferentesservicios telesanitarios y elanálisis de un proyecto de InteligenciaAmbiental cierran esta presentación.

Néstor D. Sánchez Pérez, deIndra Sistemas, considera que lasbarreras al desarrollo de los sistemasde Telemedicina se eliminande forma gradual gracias a la innovacióntecnológica. Así, la Telesanidadhabría alcanzado un estadomaduro en el que habría una mayoroferta de la tecnología a través de laque se aplica y una crecientedemanda por parte del personalmédico y de los pacientes. El futurode la Sanidad sería impensablesinlas TIC.

Los mayores esfuerzos aplicadosa la Telemedicina se centran enEspaña en el cuidado a enfermos

crónicos y ancianos en sus domicilios,el diagnóstico por imagen y lahospitalización a domicilio, perotambién en la formación de profesionalessanitarios y la colaboraciónentre ellos.La visión de Indra con respecto la Telesanidad se basaría en la

Telemedicina en el screening de la retinopatía diabética: nuestra experiencia

INTRODUCCIÓN

La retinopatía diabética (RD) es, en la actualidad, la principal causa de ceguera en el mundo industrializado. En 1980 dos estudios multicéntricos: Diabetic Retinopathy Study (1) y el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (2) demostraron que el tratamiento efectivo de la retinopatía diabética puede reducir la pérdida de visión en un 94%.

Esto nos confirma el beneficio que representa el efectuar una exploración oftalmológica regular para asegurar la detección precoz de la retinopatía así como su tratamiento posterior.

Al ser una enfermedad crónica, el cuidado del paciente es complejo, implica importantes gastos sanitarios y requiere muchos recursos humanos. De ahí que se hayan considerado justificados y coste-efectivos los programas sistemáticos de screening de la retinopatía diabética (3).

En la actualidad gracias a la evolución de las tecnologías de la información disponemos de un gran número de aplicaciones informáticas para ayudar al diagnóstico, tratamiento y gestión de los pacientes. La Telemedicina permite transmitir a tiempo real datos e imágenes digitalizadas que pueden ser estáticas o dinámicas a través de fibra óptica o línea telefónica, este sistema puede estar orientado: a) hacia el médico, diseñados para su uso en el hospital o consulta del especialista; y b) hacia el paciente, para registrar o monitorizar su control metabólico (4-5).

La Telemedicina aplicada a la oftalmología (Tele-Oftalmología) está estructurada de la siguiente manera: en los Centros de Salud se dispone de un sistema de captación de imágenes del fondo ocular, sin requerir midriasis, que luego son transmitidas hacia el Centro Hospitalario de referencia donde serán interpretadas por especialistas. A través de este sistema también se efectúa la transmisión de datos, antecedentes e historia del paciente. Podemos emplearla como screening de la población diabética, detectando los pacientes con patología retiniana (6-7).

En este trabajo queremos mostrar nuestra experiencia con esta nueva técnica reflejando sus ventajas e inconvenientes.

MATERIAL Y MÉTODO

A través de Telemedicina fueron exploradas las imágenes obtenidas del fondo ocular de un total de 1.000 pacientes diabéticos, 467 hombres y 533 mujeres. De edades comprendidas entre 48 y 84 años, con edad media de 67,6 años.

El tipo de diabetes era tipo I o insulinodependiente en un 1,37% y diabetes tipo II o no insulinodependiente en un 98,63% de los casos.

Las imágenes son capturadas en el Centro de Salud de los Gladiolos, mediante una cámara de fondo no midriática (Retinógrafo Topcon TRC NW-6S con cámara Sony DXC-950P), que abarca 45º de la retina central, siendo transportadas vía internet por medio de una línea punto a punto de 2 mega bits que el Servicio Canario de Salud dispone entre el Centro de Salud y el Hospital de referencia, Hospital Universitario de La Candelaria.

El software empleado (Documed), desarrollado para la captura y trasmisión de imágenes, también permite enviar datos sobre la historia del paciente (edad, tipo de diabetes, tiempo de evolución de la diabetes, tratamiento, etc.).

La visualización de las imágenes tiene lugar en el Servicio de Oftalmología del Hospital donde se dispone de un monitor de alta resolución TFT de 19 pulgadas. Dos especialistas, tras estudiar las imágenes, efectúan su diagnóstico y un informe individualizado del tipo de retinopatía diabética de cada paciente, el cual es de nuevo remitido de forma automática al centro de exploración inicial (fig. 1).

Fig. 1: Sistema de captación y transmisión de imágenes.

La retinopatía diabética fue catalogada, según la clasificación actual, en Ausente, Leve, Moderada, Severa, Muy Severa y, Proliferante de bajo y de alto riesgo.

RESULTADOS

Entre un 6-8% de las imágenes recibidas fueron devueltas por mala visualización del fondo ocular.

El tiempo empleado en la realización de la historia y de las imágenes en el Centro de Salud varió entre 3-5 minutos por cada paciente, y el tiempo utilizado para el estudio de las imágenes y envío del resultado de la prueba en el servicio de oftalmología fue de 3 minutos.

De los pacientes analizados, presentaban retinopatía diabética en alguno de sus grados el 17,20%, y no tenían retinopatía o era ausente el 82,80% (fig. 2).

Fig. 2: Prevalencia de la retinopatía diabética.

De los pacientes con algún grado de retinopatía era del tipo Leve en un 6,85%, Moderada en un 4,45%, Severa en un 0,68%, Muy Severa en 0,34%, Proliferante bajo riesgo en un 3,77% y de alto riesgo en un 1,03% (fig. 3).

Fig. 3: Diferentes grados de retinopatía diabética.

El edema macular clínicamente significativo estaba presente en un 6,80%.

DISCUSIÓN

Para prevenir o retrasar la pérdida de visión en los pacientes diabéticos es fundamental la detección precoz de la retinopatía y su posterior tratamiento a través de programas de exploración anual.

En la actualidad no disponemos de un método ideal de screening, aunque se han efectuado diversos estudios empleando: cámaras no midriáticas 8, fotografías Polaroid 9-10, imágenes de video digital 11, estereofotografías en color de siete campos según ETDRS 12-13.

En nuestro caso hemos empleado el intercambio de información médica desde un lugar, el centro de Salud, donde se ha ubicado una cámara no midriática encargada de captar las imágenes del fondo ocular de los pacientes diabéticos, y a través de la comunicación electrónica podemos realizar una valoración de las mismas, indicando el grado de afectación de la retina del paciente. Con este método hemos podido efectuar un screening, descartando de los centros especializados a 828 pacientes que no presentan retinopatía diabética, frente a 172 que sí presentan alguna patología retiniana.

A los que presentaban una retinopatía de grado moderado o superior se les derivó a nuestro Centro Hospitalario para efectuar una angiografía fluoresceínica, con lo que la exploración oftalmológica era más completa y se valoraba la necesidad de emplear tratamiento láser.

Estudios actuales como la Telemedicina aplicada a la Oftalmología nos permite realizar un screening, de toda la población diabética, detectando la población afectada, de la población con retinopatía diabética ausente.

La Tele-Oftalmología presenta unas ventajas y desventajas que tenemos que valorar:

Ventajas: detección precoz de la patología, menor tiempo de espera de consulta, rapidez de la exploración, mejor seguimiento por su médico (endocrinólogo o médico de familia), no-masificación de los centros especializados, menos personal facultativo y auxiliar, disminución del coste. Podemos captar un ángulo de 45º de retina central, aunque podemos también tomar imágenes de la retina periférica con lo que creamos imágenes panorámicas de la retina, todo ello con diámetros pupilares de 3,7-4 mm.

Inconvenientes: necesidad de un personal preparado, tanto el que realiza las capturas de imágenes como personal facultativo que las estudia; aparataje específico (retinógrafo, ordenador, red de transmisión de imágenes de gran rapidez, sistema de almacenamiento de imágenes).