Teleoftalmología. Un arma eficaz

INTRODUCCIÓN

En un trabajo del Prof. Gómez-Ulla y colaboradores (1) se hace referencia al informe emitido por el grupo consultivo de la OMS en Ginebra de Diciembre de 1997, señalando que la Telemedicina es el suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a tecnología de la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, así como para la formación permanente de los profesionales de atención a la salud y actividades de investigación y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven.

En el 2001, el SCS desarrolló un proyecto piloto de historia clínica electrónica integrada en el área de salud de La Palma (proyecto DRAGO) (2). Posteriormente este esfuerzo se fue extendiendo al resto de Canarias. La existencia de esta historia informatizada, única por paciente en toda la comunidad posibilita la transferencia de información entre los distintos profesionales que intervienen en ella facilita la interrelación entre la red de Atención Primaria, la de Atención Especializada y la Hospitalaria (2).

El concepto de Telemedicina, referido a temas oftalmológicos es lo que entendemos como Tele-oftalmología, que permite extender la atención ocular a muchos pacientes que previamente carecían de ella. Esto permite hacer una medicina preventiva y posibilita la creación de un archivo de imágenes de patologías oculares, que además de servir de indicador real de la situación diabética, nos orienta en la prevalencia de otras patologías oculares asociadas. Estos datos facilitan nuevas opciones como son investigaciones ulteriores, la realización de debates clínicos, la publicación digital, así como la participación en seminarios a distancia. Por último, promueve un trabajo cooperativo en sistema en red.

En los últimos 30 años se ha constatado la gravedad y complejidad del problema diabético La diabetes, cada día incrementa su prevalencia, pasando en pocos años de niveles del 4% al 7% de la población (3). Si nos referimos a mayores de 20 años, la prevalencia diabética estimada en España se sitúa entorno al 9,5% y en mayores de 50 años, al 19%. En Canarias, la prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) (cifra de glucemia >126 mg/dl) se sitúa entorno al 8,7% en la población de 18-75 años. Para justificar dicho incremento se han invocados factores genéticos, cambios ambientales, alimentarios o de estilo de vida, enfermedades asociadas, etc.

Años atrás, las formas proliferantes eran las principales causas de déficit visual. Actualmente, la retinopatía diabética proliferante se ha reducido gracias a un mejor control metabólico, y a una panfotocoagulación preventiva (4-6). Persiste un núcleo duro de formas proliferantes que se corresponden con pacientes diabéticos tipo 2 de larga evolución con mal control endocrinológico, con enfermedades asociadas o diabéticos tipo 1 mal controlados. Si analizamos los diabéticos con déficit visuales muy severos (contar dedos o amaurosis) estos presentan a su vez hemovítreos de repetición, rubeosis iridianas o glaucomas neovasculares lo que determina situaciones terminales de globo ocular doloroso o panoftalmías 2.ª a queratopatías que conducen a la pérdida anatómica del globo ocular.

Los pacientes de evolución más favorable, se corresponden con diabéticos tipo 1 y 2, bien controlados o con tiempos de evolución cortos. En estos casos, nos enfrentamos con retinopatías no proliferantes de diferentes grados, que se pueden acompañar de afectación macular, lo que determina importantes descensos visuales que podríamos situar entre 0,80 y 0,05. Los pacientes afectos de maculopatía diabética, con presencia de edema macular clínicamente significativo (EMCS), constituyen el principal reto oftálmico para los retinólogos actuales.

Es por ello por lo que el despistaje y posterior tratamiento en los momentos idóneos resulta crucial en la consecución del mantenimiento de una visión útil. Esta opinión viene refrendada por múltiples estudios que han demostrado que se puede disminuir la ceguera legal (visiones inferiores a 0,10) de manera rotunda

MATERIAL Y MÉTODO

RETISALUD: Proyecto de Detección y Seguimiento de la Retinopatía Diabética

En el protocolo de actuación, las imágenes obtenidas son valoradas por los médicos generalistas. Las dudosas o patológicas, son remitidas para valoración por los retinólogos de los servicios hospitalarios. Aquellos con patología son incluidos como pacientes de la Secciones de Retina y tratados según sus protocolos. Aquellos pacientes donde no se pueden obtener imágenes, son remitidos a los Centros de Atención Especializada (CAE). (fig. 1).

Fig. 1.

Para ello se han ubicado retinógrafos en las áreas piloto, se han asignado y formados diplomados en enfermería para adquirir las imágenes, se han formado también a los médicos generalistas para que las valoren y retinólogos que confirmen y cataloguen los casos patológicos. La red utilizada por el SCS es su intranet protegida y a ella tienen acceso sólo el personal debidamente autorizado. Se han establecido restricciones estrictas para el uso de la información, procurándose que cada uno de los profesionales solo pueda acceder a los datos específicos de su área de trabajo (fig. 2).

Fig. 2.

Para que la imagen obtenida pueda ser valorada por el médico de atención primaria, éste tiene que haber realizado y superado un período de aprendizaje en la detección de retinopatía. No se trata de que sea un experto en oftalmología, se pretende que diferencie lo normal, de lo patológico. Para ello, se les impartió una clase de 3 horas de formación funduscópica. Posteriormente, y a través de Internet se le pasaron 200 retinografías en grupos de 10 imágenes. Ellos, las clasificaron en normales o patológicas. Sus respuestas fueron evaluadas por los retinólogos hospitalarios. Después, se impartió una nueva clase de unas tres horas, en las cuales se analizaban sus respuestas, aclarándose el porque de sus errores o aciertos.

Las imágenes que más indujeron a error fueron las diferencias funduscópicas según la edad, y mas concretamente los reflejos de la limitante interna en los pacientes jóvenes, la presencia de drusas y cambios epiteliales y su diferenciación con los exudados duros o algodonosos, así como las alteraciones en la morfología papilar.

En relación con el médico de atención primaria, además de permitirles el diagnóstico de la retinopatía, la Teleoftalmología les sensibiliza de la importancia del buen control metabólico en la evolución de ésta y le permite una manera fácil de obtener una información funduscópica anual. Con respecto a los retinólogos, les sitúa en una realidad más exacta, no tan sesgada como la generada por la atención de los peores cuadros diabéticos. En consecuencia, la Teleoftalmología, convierte al paciente, al médico de familia y al oftalmólogo en verdaderos autores de una evolución, que se pretende sea la más favorable posible.

Los datos del paciente obtenidos por atención primaria son: afiliación, historial medico, retinografía, clasificación de la imagen, y cita previa si procede. Estos elementos quedan reflejados en la pantalla como datos clínicos, valoración, informe, resumen de historia, datos administrativos e histórico.

Cuando el médico de atención primaria considera que el fondo ocular no es estrictamente normal, las imágenes son remitidas para su valoración a los centros de referencia, en este caso al Hospital Universitario de Canarias. Al recibir la imagen, ésta se acompaña de varios tipos de información agrupadas en varias ventanas de entre las que destacamos, además de las imágenes funduscópicas y la valoración del médico de familia, las observaciones del técnico y los datos clínicos del paciente (fig 3). Una vez valoradas estas imágenes por el retinólogo, se seleccionan como normales o patológicas según la clasificación de la retinopatía diabética. En el caso de ser un fondo normal o con RDNP leve, se cita para una nueva retinopatía al año. Si se detecta un RDNP moderada o con presencia de edema macular, se cita en 6 meses. Si se detectan patologías más severas, se citan para control o tratamiento en nuestra Sección de Retina. Además se señala la presencia o no de edema macular, junto a un apartado de observaciones donde se puede hacer referencia a otras patologías observadas distintas a las diabéticas.

Fig. 3.

RESULTADOS

La población de los tres centros pilotos del área norte de la isla de Tenerife, se corresponden con las zonas de Icod de los Vinos, Los Realejos y Tacoronte. Esta constituye un total de 93.201 habitantes, correspondiendo 30.272 a Icod de los Vinos, 33.875 a Los Realejos y 29.054 a Tacoronte (tabla I).

Los médicos de familia, incluidos en este proyecto fueron 45, correspondiendo 16 a Icod de los Vinos, 17 a los Realejos y 12 a Tacoronte.

Hasta la actualidad el número de pacientes revisados asciende a 1521. Han sido remitidos para valoración oftalmológica 377 (24,79%). De esos 377, se confirmo patología en 88 pacientes (23,4%). 291 fueron remitidos como fondos dudosos, confirmándose patología en 69 (23,71%). 86 pacientes fueron remitidos con el diagnostico de una retinopatía, confirmándose en 19 (22,09%). Por último, de los 1521 diabéticos revisados, sólo 88 (5%) tenían patología que justificara control activo por parte del oftalmólogo. Como principal consecuencia de estos datos, es que 1433 diabéticos con retinografías dentro de la normalidad no precisaron acudir al oftalmólogo de zona. A su vez, estas retinografías y las posteriores que se realizarán cada año, permitirán valorar con datos objetivos su evolución en el tiempo.

CONCLUSIONES

Tras la puesta en marcha de RETISALUD, programa de tele-oftalmología para la detección de la retinopatía diabética, se constata su eficacia clínica.

Este programa presenta dos novedades sobre los precedentes: la implicación del médico de atención primaria y la incorporación automática del paciente patológico al centro hospitalario que la diagnostica.

RETISALUD permite almacenar una ingente cantidad de imágenes, e información que nos acerca a la realidad diabética canaria.

Dada la eficacia, y la relativa facilidad de la Retinografía no midriática esta podrá en un futuro extenderse a otras patologías con alta prevalencia como es la DMAE. Al mismo tiempo, el oftalmólogo de zona debería poder acceder a esta herramienta diagnóstica lo que disminuirá los pacientes que deben ser remitidos a los hospitales de III nivel.

Por último, este programa evidencia que otras técnicas como la campimetría, tomografía óptica de coherencia, etc podrían estar en un futuro incorporadas a la red de Teleoftalmología,